中国通讯社青海讯（记者 保积来 通讯员 多杰旺姆）医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为坚决守住基金安全底线，近期，青海省海北州祁连县统筹推进自查自纠、现场稽核、线索核查、智能监管全链条治理，靶向整治超量开药、违规收费、过度诊疗等行业乱象。通过全方位压实定点医药机构主体责任，构建起事前预警、事中管控、事后追责的闭环监管体系，扎实推动医保基金规范化、精细化管理落地见效

刀刃向内，自查自纠压实主体责任

祁连县组织全县21家定点医药机构，针对2023至2024年度基金使用情况开展拉网式自查。各机构对照藏医诊疗、药品耗材管理、收费结算等规范逐项排查，实行问题台账动态更新与整改销号闭环管理。针对基层卫生室、乡镇卫生院等薄弱环节，相关部门开展专项督导，督促机构主动查摆一般性违规问题，并同步开展医保法规专题培训，引导从业人员树立合规诊疗意识。截至目前，全县定点医药机构自查覆盖率达100%，累计排查整改各类违规问题600条，主动上缴违规基金13337.1元、违约金695.15元。

关口前移，日常稽核规范诊疗行为

坚持日常监管抓早抓小，祁连县构建起随机抽查、动态巡查、专项复查相结合的现场稽核机制。监管人员深入医疗机构，对诊疗开展、处方开具、耗材使用、医保申报结算等全流程进行实地核查，重点排查重复收费、分解项目、不合理用药等苗头性问题。对发现的违规行为当场下达整改告知书，限期完成整改复核，以常态化现场监管压缩违规操作空间。目前，日常稽查已累计排查整改问题100余条，追缴违规基金1537.1元。

靶向攻坚，线索核查清零存量隐患

严格对照上级专项整治任务书，祁连县聚焦藏医诊疗、审计反馈、超量开药、肿瘤标志物测定等重点领域，组建专项核查专班。专班对下发的疑似违规疑点数据逐条研判、现场复核、建档销号，紧盯骨科、康复、检验等高风险科室深挖隐性违规。通过建立问题、责任、整改台账并落实全流程管控，对核查属实的违规行为足额追缴基金及违约金，做到疑点线索件件有回音、事事有着落。目前，专项任务核查累计排查整改问题262条，追缴违规基金10742.3元、违约金230.24元。

数字赋能，智能监管严守基金安全

依托大数据技术，祁连县实现医保结算全流程动态监测、自动预警与前置拦截。系统识别疑似违规结算后先予预拒付，再由业务人员人工复核甄别，从支付源头遏制基金“跑冒滴漏”。同时，打通智能预警与线下核查联动通道，针对高频预警机构增加稽查频次，以数字化手段减少人为监管疏漏。目前，大数据智能监管已累计预警违规拒付94条，直接拒付医保基金8152.75元。

下一步，祁连县将持续深化医保基金管理突出问题专项整治，健全多部门协同联动、线索互通、联合惩戒的监管机制，坚持标本兼治、查改并举、治防并重。通过持续压紧压实定点医药机构行业主体责任，从严整治各类医保基金违规乱象，切实织密织牢医保基金安全防护网，全力守护人民群众合法权益。

 

值班总编 夏都   责任编辑 清风